La Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) emitió el informe ASALUD-0057-2023, donde detalla desafíos significativos en el control, supervisión y cobro de servicios médicos vinculados a accidentes laborales en empresas bananeras. Este análisis, que abarca tanto aspectos económicos como operativos, destaca la necesidad de acciones inmediatas para mitigar el impacto financiero y mejorar la gestión institucional.
Principales Hallazgos
- Deficiencias en el Proceso de Cobro
Aunque la CCSS ha recuperado algunos recursos relacionados con accidentes laborales, el informe subraya que el proceso de control desde el ingreso del trabajador a Urgencias hasta el cobro final no es adecuado. La falta de cumplimiento en la presentación de referencias por parte de empleados y patrones genera pérdidas económicas para la institución. - Problemas de Facturación con el INS
El Instituto Nacional de Seguros (INS) ha devuelto facturas debido a que los accidentes laborales no fueron reportados oportunamente por trabajadores o trabajadores. Este incumplimiento, que está fuera del control directo de la CCSS, obstaculiza la recuperación de costos por los servicios brindados. - Fallas en el Expediente Digital Único en Salud (EDUS)
Las inconsistencias en el registro y calidad de datos en el EDUS complican la facturación precisa de los servicios y aumentan los reprocesos administrativos.
Recomendaciones y Acciones Propuestas
El informe presenta recomendaciones específicas dirigidas a diversas áreas de la CCSS para abordar estas problemáticas:
- Fortalecer la Colaboración Institucional:
Se sugiere coordinar con el Ministerio de Trabajo y el INS mediante el Consejo de Salud Ocupacional para implementar mecanismos que aseguren el cumplimiento de los derechos laborales y faciliten el reporte de accidentes. - Capacitación y Actualización:
Proponen diseñar un curso virtual en colaboración con CENDEISSS para capacitar al personal médico y administrativo sobre normativa, registro de riesgos excluidos y procesos de facturación. Este curso se actualizará periódicamente. - Análisis Epidemiológico en el Sector Bananero:
La Gerencia Médica deberá realizar un análisis detallado sobre las patologías laborales más frecuentes en este sector, con el objetivo de desarrollar estrategias de promoción de la salud y prevención de enfermedades. - Control de Casos Rechazados:
Instruir a las áreas de salud de la región Atlántica para implementar controles más estrictos en casos rechazados por el INS y reforzar la capacitación sobre el proceso de riesgos excluidos.
Impacto Institucional
Estas debilidades representan un perjuicio económico significativo para la CCSS, ya que la institución asume costos que, legalmente, deben ser cubiertos por el INS. Además, el informe resalta que una gestión ineficiente en este ámbito podría comprometer la sostenibilidad financiera de la institución.
Próximos pasos
La CCSS deberá presentar avances en estas recomendaciones en plazos que oscilan entre 6 y 7 meses. La implementación efectiva de estas acciones será crucial para fortalecer el sistema de control interno y garantizar la recuperación de recursos.
El informe de la Auditoría Interna evidencia una problemática crítica que afecta tanto a los trabajadores como a las finanzas públicas, y plantea una hoja de ruta clara para mejorar la eficiencia y el control en los servicios médicos del país.
